Anketa Immune System - Trinity Method

Osnovni podaci

*Vaši kontakt podaci su nam potrebni da Vas kontaktiramo u vezi sa Trinity Running aktivnostima. Svi podaci koje nam ostavite neće biti korišćeni u bilo koje druge svrhe niti ustupljeni trećim licima.

Ime i prezime

Datum rodjenja

Pol

Muški

Ženski

E-mail

Broj telefona

1. Da li si se lako razboljevao/la kao beba ili dete?

Ne

Ako jeste, možete li navesti koje su tegobe imali (visoka temperatura, grip, curenje nosa, probavne smetnje, itd)?

Da li su vaši roditelji lečili simptome (visoka temperatura, kašalj, obična prehlada, grip, itd.) antibioticima ili drugim lekovima (molim vas navedite koje ako znate ili se sećate) kada ste bili beba ili dete?

2. Da li Vam je ikada dijagnostikovana autoimuna bolest? Molimo navedite.

Ne

Ako jeste, molimo navedite kada, koja bolest i koje simptome imate.

3. Da li ste ikada imali:

Astmu

Alergije

Gorušicu (žgaravicu)

Ne, nisam imao/la

Ako jeste, molimo navedite kada vam je to dijagnostikovano i koje simptome imate.

4. Da li vam je ikada dijagnostikovan virus?

Da, molimo izaberite neke od navedenih opcija:

Ne

Kada ste dobili virus?

5. Kada ste pod stresom, da li doživljavate:

Hladni herpes

Urtikarija

Hronični umor

Drugo, molim navedite specifično

HORMONI

1. Da li imate neki poremećaj sna?

Ne

Ako da, molim vas navedite detalje

2. Kako se osećate kada se probudite ujutro?

Pun energije

Želite da duže spavate

3. Imate li želju za slatkim ili slanim?

Ne

Ako da, molim Vas navedite detalje

4. Imate li poteškoća u gubljenju ili dobijanju težine bez obzira na dijetu/trenažni režim koji pratite?

Ne

Ako da, molim vas navedite koliko dugo pokušavate, koje metode (ishrana, trening, dodaci ishrani, lekovi) koristite za dobijanje ili gubljenje težine?

Štitna žlezda

1. Da li su Vam ruke/noge hladne?

Da

Ne

2. Da li lako dobijate na težini?

Da

Ne

3. Imate li problema s konstipacijom?

Da

Ne

4. Imate li istoriju visokog holesterola?

Da

Ne

5. Da li vam je potreban kafa da "preživite dan"?

Da

Ne

ESTROGEN (za žene)

Ako jeste, kada vam je postavljena dijagnoza?

2. Imate li istoriju migrena?

Da

Ne

5. Nakon prvog menstrualnog perioda, jesu li vam drugi, treći, četvrti,... periodi bili redovni?

Da

Ne

Ako nisu bili redovni, molim Vas da navedete kako ste se osećali u pogledu simptoma nakon prvog menstrualnog perioda i koliko su ti periodi bili redovni ili neredovni:

6. Da li ste imali neredovite menstrualne cikluse?

Da

Ne

Ako jeste, kada su počeli neredovni menstrualni ciklusi?

TESTOSTERON (za muškarce)

1. Imate li problema s dobijanjem mišićne mase kada vježbate?

Da

Ne

2. Da li imate smanjen libido?

Da

Ne

ŠEĆER U KRVI

1. Da li vam je ikada postavljena dijagnoza dijabetesa?

Ne

Ako da, molim specifirajte

2. Da li ste često žedni?

Da

Ne

Ako da, kada ste prvi put počeli imati problema s mokrenjem?

4. Kako se osećate nakon obroka?

Umorno / iscrpljeno

Pun/a energije

5. Osećate li se 'pod stresom/iritirano' ujutro pre doručka?

Da

Ne

6. Osećate li glad uveče pre spavanja?

Ne

Ako da, navedite šta obično jedete

VARENJE

1. Osećate li nadutost i/ili gasove nakon jela?

Ne

Ako da, molim vas da navedete kada je počelo, da li ste pokušali nešto da vam pomogne sa gasovima ili nadutošću, i šta pogoršava vaše simptome?

2. Kako se osećate nakon uzimanja probiotika? Imate li nekih problema?

Ako da, kada ste bili dijagnostikovani

4. Da li osećate svrab/iritaciju kože nakon jela?

Ne

Ako da, molim vas da navedete nakon koje hrane ili kombinacije hrane, i koje simptome osjećate

5. Da li ste nedavno primetili osetljivost na hranu ili alergijske reakcije na hranu koje pre niste doživeli?

Ne

Ako jeste, molim vas da navedete kada, na koju hranu, i koje simptome doživljavate?

6. Da li dobro podnosite ishranu ili hranu bogatu mastima?

Da

Ne

7. Da li loše podnosite alkohol?

Da

Ne

8. Kako se osećate nakon konzumiranja Kombucha čaja i/ili fermentiranih povrća?

9. Kako dobro podnosite mleko i mlečne proizvode (sir, jogurt, kefir, itd.)?

USNA ŠUPLJINA

1. Da li imate problem sa lošim zadahom?

Uvek

Ponekad

Retko

Nikad

2. Da li ste primetili bilo kakvo krvarenje ili osetljivost desni prilikom pranja zuba ili čišćenja zubnim koncem?

Uvek

Ponekad

Retko

Nikad

3. Da li vam je ikada postavljena dijagnoza bolesti desni, kao što su gingivitis ili parodontitis?

Ne

Ako jeste, molim vas da navedete koju bolest desni i kada je postavljena dijagnoza.

4. Da li koristite neke proizvode za oralnu higijenu, kao što su tečnost za ispiranje usta ili stimulatori za desni, kao dio svakodnevne rutine oralne higijene?

Ne

Ako da, molim vas navedite koje proizvode koristite i zašto les

5. Da li imate začepljenje sinusa (nos)?

Uvek

Ponekad

Retko

Nikad

6. Da li ste ikada imali endodontski tretman (lečenje korenskog kanala)?

Ne

Ako jeste, molim vas da navedete koliko puta

KOŽA

Ako da, od kada imate probleme sa kožom?

2. Da li vam se lako pojavljuju modrice?

Da

Ne

3. Primećujete li neke promene na mladežima?

Ne

Ako da, molimo specifirajte

4. Da li imate suvu ili masnu kožu, teme ili kosu?

Masnu

Suvu

Normalnu

5. Da li često imate svrab ili iritaciju kože?

Ne

Ako da, molimo specifirajte

GENERALNO

1. Spisak lekova koje uzimate

2. Spisak dodataka ishrani

3. Da li imate istoriju operacija ili hospitalizacija? Ako da, molim vas da navedete koje i kada.

4. Imate li dodatne komentare o vašem zdravstvenom stanju (dijagnoza/simptomi/bolne tačke itd.) i ciljevima sa ovim programom? Ako da, molim vas da specificirate.

5. Šta biste želeli postići ovim programom?

Na skali od 1 do 10, koliko je važan ovaj cilj za vas?

6. Koliko brzo biste želeli smanjiti ili potpuno uklonili sve navedene simptome?

Što je pre moguće

U narednih nekoliko dana

Tokom narednih nekoliko nedelja

Tokom narednih nekoliko meseci

Koliko god vremena je potrebno da se ponovo osećam dobro

Ako imate bilo kakve laboratorijske testove (krv, urin, stolica, hormoni, itd.) ili bilo koji dokument koji se odnosi na vaše zdravstveno stanje, molim vas da ih priložite ovde. (opciono)

Choose File